Consentement éclaire mutuel concernant l’injection de Toxine Botulique

Comme vous me l’avez demandé et pour répondre aux obligations légales, c’est bien volontiers que  :

1. Je vous confirme que vous m’avez exposé l’essentiel des risques inhérents à tout acte d’injection de toxine botulique  :
– Liés à la technique d’injection  : douleurs localisées, sensation de brûlure, gonflement/œdème, rougeur/érythème, ecchymose/hématome.
– Liés à l’action de la toxine botulique  : maux de tête, chute des paupières, douleur et rougeur du visage, faiblesse musculaire locale.
– Plus rarement : sensation de tension de la peau, fourmillements, nausées, vertiges, contractions musculaires, douleur aux yeux, syndrome grippal, œdème du visage, fatigue, fièvre, réaction de photosensibilisation, démangeaisons, sécheresse de la peau, troubles visuels, anxiété, sécheresse buccale, infections…

2. Je reconnais que j’ai pu vous poser toutes les questions concernant cette méthode de traitement, qu’il existe des risques exceptionnels, voire même inconnus.

3. Vous m’avez informé(e) des bénéfices attendus de cette intervention mais en aucun cas une garantie de disparition de tous mes défauts cutanés ne peut être donnée.

4. Je vous confirme que les explications que vous m’avez fournies l’ont été en des termes suffisamment clairs pour me permettre d’arrêter mon choix et vous demander de pratiquer ce geste thérapeutique.

5. J’ai été informé(e) que la présente spécialité pharmaceutique m’est prescrite en dehors de son autorisation de mise sur le marché et qu’elle est indispensable, en l’absence d’alternative, et en l’état des connaissances scientifiques, pour améliorer mon état clinique. J’ai été informé(e) de l’intérêt thérapeutique de cette spécialité pharmaceutique pour ma situation, ainsi que des bénéfices et risques, dont la balance est favorable. Vous m’avez informé(e) à cet égard disposer des compétences nécessaires à l’administration de ce traitement, ainsi que des installations appropriées.

6. J’ai pu prendre connaissance du déroulement des séances et des risques encourus pendant ma consultation avec vous. J’ai d’ailleurs reçu un document d’information me précisant les suites immédiates et tardives pouvant être observées après la séance.

7. Je vous fais confiance pour utiliser tous les moyens à votre disposition pour approcher le résultat souhaité. Je m’engage expressément à me soumettre à tous les soins et recommandations que vous me prescrirez en amont et en aval de la séance.

8. J’accepte que des photographies de départ et de suivi soient réalisées pour évaluer le traitement avec vous.

A ……………………….le  :

NOM  :                                          PRENOM  :
Certifie avoir pris connaissance des informations concernant le projet thérapeutique qui sera réalisé  par le Docteur ………………………… et avoir reçu toutes les réponses satisfaisantes à mes questions concernant cette ou ces interventions.

LE MEDECIN          LE PATIENT, précédé de la mention  manuscrite
«  Lu, approuvé  et compris  »