Paiement d’adhésion

Niveau d’adhésion changer

Vous avez sélectionné le niveau d’adhésion Adhérent plus.

Le tarif d’adhésion est de 400.00€ par année.

Nom Prénom

Mot de passe

Confirmez le mot de passe

Adresse e-mail

Confirmez l’adresse e-mail

Nom et prénom Laissez ce champ vide

Date de naissance

jj/mm/aaaa

Numéro de téléphone professionnel

Adresse professionnelle

Région

Secteur conventionné

Aide : répondre par 1, 2 ou 3

N° d’inscription au CDOM*

Diplôme / DU ou DIU en rapport avec la médecine esthétique

Comment avez vous connu le site ?

Oui, renouveler à hauteur de 400.00€ par année.

Numéro de la carte

Date d’expiration

Cryptogramme